Psychospołeczne czynniki ryzyka w chorobie niedokrwiennej serca

Izolacja społeczna definiowana jest jako życie w samotności, brak instrumentalnego wsparcia i/lub niezdolność do dzielenia się osobistymi wyzwaniami życiowymi z bliską osobą (Eriksen,1994, za: Stuart-Shor i wsp., 2003). Można ją też opisać jako doświadczaną przez jednostkę samotność, postrzeganą jako niepożądany bądź zagrażający stan narzucony przez innych ludzi.

Wsparciem społecznym określa się zasoby dostarczane poprzez interakcje z innymi ludźmi (Sheridan i Radmacher, 1998). Początkowo badania nad wsparciem koncentrowały się na tzw. wsparciu strukturalnym, czyli jego ilościowych aspektach, takich jak obecność związków rodzinnych, liczba przyjaciół i zakres kontaktów społecznych, przynależność do organizacji, role społeczne, czy praktyki religijne. Ten zakres pomiarów określany jest również jako sieć społeczna.

W miarę upływu czasu zaczęto zwracać również uwagę na jakościową naturę systemu wsparcia społecznego, czyli użyteczność kontaktów społecznych w dostarczaniu specyficznych funkcji chroniących przed skutkami stresu poprzez zaspokajanie określonych potrzeb powstałych w wyniku stresujących zdarzeń. Zalicza się tu wsparcie emocjonalne, instrumentalne, informacyjne i poczucie przynależności. W badaniach wsparcia społecznego często ocenia się poziom postrzeganego (perceived) wsparcia emocjonalnego (Rozanski i wsp., 1999).

Literatura dotycząca wsparcia społecznego u pacjentów z chorobami serca nie daje pełnej jasności, nie tylko z powodu rezultatów badań, ale również na skutek bardzo różnorodnego podejścia do pomiarów wsparcia. Niektórzy badają postrzegane pozytywne wsparcie społeczne bądź posiadanie bliskich przyjaciół, inni koncentrują się na częstości różnych kontaktów społecznych, a jeszcze inni badają wielkość i złożoność sieci społecznej. Większość używa jednak prostych zastępczych pomiarów wsparcia społecznego, takich jak status małżeński i życie w pojedynkę (Frasure-Smith i Lesperance, 2003).

Izolacja społeczna jako czynnik ryzyka zgonu

Badania w trzech ostatnich dziesięcioleciach w większości wykazywały istnienie dowodów potwierdzających, że izolacja społeczna i brak wystarczającego wsparcia społecznego są niezależnymi czynnikami ryzyka ChNS (choroby niedokrwiennej serca) i rokowania w tej chorobie. Ryzyko to wzrastało w tych badaniach odpowiednio 2-3 i 3-5-krotnie (Ruberman i wsp., 1984; Orth-Gomer i wsp., 1987; Vogt i wsp., 1992; Kawachi i wsp., 1996; Bunker i wsp., 2003). Pojawiają się jednak również przeciwstawne wyniki badań, negujące istnienie związku pomiędzy wsparciem społecznym a długoterminowym rokowaniem w ChNS (Frasure-Smith i Lesperance, 2003).

W badaniach osób w wieku podeszłym hospitalizowanych z powodu zawału serca, postrzegana przez nich obecność emocjonalnego wsparcia przed zawałem miała największą moc predykcyjną odnośnie przeżycia, natomiast odczuwana izolacja społeczna była predyktorem śmiertelności w czasie pobytu w szpitalu i do roku później (Berkman i wsp., 1992, za: Stuart-Shor i wsp., 2003). Izolacja społeczna wydaje się dotykać mężczyzn i kobiety w równym stopniu, zwłaszcza osób, które mają mniej niż 3 osoby w swojej sieci wsparcia społecznego (Orth-Gomer i wsp., 1998).

Wzorce kulturowe a zdrowie serca

Związki pomiędzy wsparciem społecznym a występowaniem i przebiegiem ChNS potwierdzają również obserwacje porównawcze grup imigrantów zachowujących rodzime wzorce kulturowe, bądź nie.

• Grupy Japończyków osiadłych w USA, które w największym stopniu zachowały tradycje, mają rozpowszechnienie ChNS równie niskie, jak to obserwowane w Japonii, podczas gdy grupy najbardziej zasymilowane mają 3-5-krotnie większą częstość ChNS, niezależnie od innych czynników ryzyka ChNS (Marmot i wsp., 1976).

• Podobne obserwacje dotyczyły trójpokoleniowych rodzin potomków imigrantów włoskich w Roseto, gdzie występowanie incydentów ChNS było znacząco niższe niż w porównywalnym typowym mieście amerykańskim. Gdy w miarę upływu czasu te charakterystyczne wzorce społeczne zanikły, wzrosło rozpowszechnienie ChNS (Egolf i wsp., 1992, za: Rozanski i wsp., 1999).

Status socjoekonomiczny a rokowanie

Osoby posiadające mniejszą sieć społecznego wsparcia często mają jednocześnie niższe dochody i gorsze wykształcenie, co jest również związane z częstszym występowaniem ChNS i gorszym rokowaniem u osób chorujących na ChNS (Kaplan i Keil, 1993). Niski status socjoekonomiczny jest konceptem trudnym do oceny, ponieważ jest on zdeterminowany różnymi czynnikami, takimi jak zarobki, status zawodowy, wykształcenie, lokalizacja geograficzna i warunki mieszkaniowe oraz skład rodzinny.

Wydaje się, że związek pomiędzy statusem socjoekonomicznym i rokowaniem kardiologicznym jest liniowy, przy czym najniższym dochodom i najsłabszemu wykształceniu odpowiada najgorsze rokowanie kardiologiczne (Stuart-Shor i wsp., 2003).

Mechanizmy działania: Jak relacje wpływają na biologię?

Niektórzy uważają, że wsparcie społeczne zmniejsza chorobowość i umieralność poprzez wpływ na inne czynniki, na przykład poprzez redukcję depresji. W badaniu Frasure-Smith i wsp. z 2000 r. wsparcie społeczne nie okazało się bezpośrednio związane z przeżyciem u osób po zawale serca, natomiast bardzo wysoki poziom wsparcia buforował wpływ depresji na umieralność. Ponadto wysoki poziom wsparcia był predyktorem poprawy w zakresie poziomu objawów depresyjnych w czasie pierwszego roku po zawale serca u chorych z depresją.

Cacioppio i wsp. (2002) przeprowadzili eksperyment, który wykazał, że stres powoduje wzrost ciśnienia tętniczego krwi, jednak w innym mechanizmie u osób samotnych niż u osób będących w związku. U osób samotnych wiązało się to głównie ze skurczem naczyń obwodowych i zmniejszonym przepływem krwi, natomiast u osób żyjących z partnerem w mechanizmie wydajniejszej pracy serca.

Lepore (1998) uważa, że wpływ wsparcia społecznego odbywa się poprzez hamowanie aktywacji neuroendokrynalnej, ułatwianie procesów radzenia sobie poprzez poznawcze procesy przewartościowania, bądź przez kombinację obu tych dróg. Brak wsparcia społecznego, poza wpływem na zachowania, takie jak palenie, stosowanie niewłaściwych nawyków żywieniowych czy nadmierne spożycie alkoholu, może w sposób bezpośredni nasilać efekty patofizjologiczne, m.in. powodować hiperkortyzolemię.

Oksytocyna: Biologiczny bufor stresu

Również oksytocynie przypisuje się działanie zarówno stymulujące zachowania prospołeczne, jak i modyfikujące neuroendokrynną reakcję OUN na stresor. Heinrich i wsp. (2003) stwierdzili supresję poziomu wolnego kortyzolu w ślinie w odpowiedzi na stres u osób, które w czasie ekspozycji na stresor korzystały ze wsparcia przyjaciela.

Oksytocyna wydaje się zwiększać buforujący wpływ wsparcia społecznego na reaktywność na stresor. Jest to zgodne z wynikami badań na zwierzętach sugerujących ważną rolę oksytocyny jako biologicznego czynnika odpowiadającego za ochronny wpływ pozytywnych interakcji społecznych na stres.

• Dotykanie i masowanie indukuje produkcję oksytocyny.

• Makaki trzymane w klatkach, gdzie mogły się widzieć, słyszeć i wąchać, ale nie dotykać nawzajem miały 4-krotnie więcej zmian miażdżycowych, niż osobniki trzymane razem.

Należy zauważyć, że odnoszenie korzyści ze wsparcia społecznego jest również zależne od specyficznych potrzeb jednostki. Na przykład kobiety mieszkające w obszarach wiejskich potrzebują mniej społecznych kontaktów dla utrzymania zdrowia niż kobiety z rejonów zurbanizowanych. Również nie każdy społeczny kontakt dostarcza wsparcia – integracja społeczna może być szkodliwa, jeśli towarzyszą jej konflikty interpersonalne.