Częstość zaburzeń snu u osób z ADHD

Dzieci

• w badaniach populacyjnych: ok. 30–70% dzieci z ADHD ma istotne problemy ze snem (na podstawie wywiadu rodziców),

• częstsze są: trudności z zasypianiem, opór przed pójściem spać, niespokojny sen, koszmary, parasomnie, moczenie nocne,

• częściej niż u rówieśników występuje obturacyjny bezdech senny oraz zespół niespokojnych nóg (RLS) i okresowe ruchy kończyn w czasie snu (PLMS).

Dorośli

• 60–80% dorosłych z ADHD zgłasza problem ze snem,

• dominują: bezsenność przewlekła (insomnia), zespół opóźnionej fazy snu (DSPS), nieregularny rytm snu i czuwania, nadmierna senność dzienna będąca efektem rozfragmentowanego snu,

• u części dorosłych utrzymują się echa dziecięcych parasomnii albo pojawiają się nowe, zależne od leków, lęku czy współistniejącego OSA.

Jakie zaburzenia snu występują najczęściej?

Bezsenność (insomnia)

Najpowszechniejszy problem u dorosłych z ADHD. Typowe są:

• trudności z zasypianiem („nie mogę wyłączyć głowy”, „ciągle myślę”),

• wydłużona latencja snu w badaniu polisomnograficznym,

• niższa efektywność snu,

• często nieregularne pory snu przez brak stałej struktury dnia.

W ADHD jest to wzmacniane przez cechy samego zaburzenia: impulsywne korzystanie z ekranów, odkładanie snu („jeszcze jedno wideo”), późne wykonywanie zadań, gorsze planowanie.

Zaburzenia rytmu okołodobowego – szczególnie zespół opóźnionej fazy snu (DSPS)

Bardzo typowe zarówno u nastolatków z ADHD, jak i u dorosłych:

• zasypianie 1–3 godziny później niż oczekiwane,

• trudności w porannym wstawaniu,

• subiektywnie: „jestem najbardziej produktywny późnym wieczorem”.
  To można tłumaczyć późniejszym wydzielaniem melatoniny oraz samonapędzającym się wzorcem zachowania (długo siedzę → przesuwam rytm → następnego dnia jestem niewyspany → znowu siedzę długo).

Zaburzenia oddychania w czasie snu (OSA)

Nie występują tylko w otyłości. U dzieci z przerostem migdałków i ADHD bezdech nocny jest relatywnie częstszy niż w populacji. Fragmentacja snu, spadki saturacji i mikroprzebudzenia mogą dawać w dzień obraz „nadpobudliwości”, „braku koncentracji”, czyli coś bardzo podobnego do ADHD. Dlatego u dziecka z ADHD i głośnym chrapaniem zawsze warto myśleć o badaniu snu i laryngologu.

RLS / PLMS

Zespół niespokojnych nóg i okresowe ruchy kończyn we śnie są częstsze u dzieci z ADHD, zwłaszcza gdy współistnieje obniżony poziom ferrytyny lub inne czynniki wpływające na układ dopaminergiczny. RLS powoduje wydłużenie latencji snu, pogorszenie jego jakości, a PLMS rozfragmentowanie snu. To może wtórnie nasilać dzienną nadruchliwość i trudności w koncentracji.

Parasomnie

U dzieci z ADHD częściej obserwuje się:

• somnambulizm (lunatykowanie),

• lęki nocne (night terrors),

• koszmary,

• zaburzenia z wybudzeń NREM (przeciągłe wybudzenia z dezorientacją),

• moczenie nocne (enuresis).

U dorosłych z ADHD:

• rzadziej klasyczny somnambulizm, ale mogą utrzymywać się koszmary,

• możliwe zaburzenia zachowania w czasie snu REM (RBD) – nie są one typowe dla ADHD, ale gdy współwystępuje lęk, PTSD, SSRI lub zaburzenia oddychania, ryzyko nietypowych zachowań nocnych rośnie,

• częstość parasomnii u dorosłych z ADHD jest mniejsza niż u dzieci, ale w wywiadzie z dzieciństwa wypadają częściej.

Moczenie nocne (enuresis): w wielu badaniach dzieci z ADHD mają 2–3x wyższy odsetek moczenia nocnego niż populacja ogólna. Mechanizmy: opóźnione dojrzewanie ośrodkowej kontroli mikcji, głębszy lub bardziej nieregularny sen, częstsze mikroprzebudzenia, a także wspólne czynniki neurobiologiczne (układ dopaminergiczny, regulacja pobudzenia w pniu mózgu). Większość dzieci z tego wyrasta, ale sam fakt częstszego występowania pokazuje, że „regulacja nocna” w ADHD jest globalnie słabsza.

Patofizjologia – co mają wspólnego ADHD i zaburzenia snu?

Tu można to zobaczyć w kilku warstwach.

Zaburzona regulacja pobudzenia (arousal)

ADHD bywa opisywane nie tylko jako zaburzenie uwagi, ale jako zaburzenie regulacji poziomu pobudzenia. Mózg trudniej obniża pobudzenie, a sen – zwłaszcza zasypianie – wymaga właśnie bezwysiłkowego „zejścia z tonu”. Jeśli układ siatkowaty w pniu mózgu, połączenia czołowo-prążkowiowe i układ noradrenergiczny są „za głośne”, to:

• trudniej zasnąć,

• łatwiej o wybudzenia,

• łatwiej też o nieprawidłowe wybudzenia częściowe – czyli właśnie parasomnie NREM.

Neuroprzekaźniki: dopamina i noradrenalina

ADHD wiąże się z dysfunkcją szlaków dopaminergicznych i noradrenergicznych. Te same układy uczestniczą w:

• regulacji czuwania i napędu,

• modulacji faz snu (szczególnie przejść między NREM a REM),

• kontroli ruchów w czasie snu (dopamina – RLS, PLMS).

Dlatego w grupie z ADHD częściej widzimy:

• RLS/PLMS (dopamina),

• trudności w inicjacji snu (noradrenalina/dopamina),

• większą wrażliwość na leki modulujące te układy.

Rytm dobowy i melatonina

U części dzieci i dorosłych z ADHD stwierdzano opóźnione wydzielanie melatoniny (późniejszy dim light melatonin onset – DLMO). To idealnie pasuje do obrazu „późnej sowy”.
Przyczyny mogą być dwojakie:

1. biologiczne – nieco inaczej „ustawiony” zegar,

2. behawioralne – skłonność do późnej stymulacji (ekrany, gry, praca), która wtórnie przesuwa rytm.

To sprawia, że leki nasenne o działaniu melatoninergicznym albo zwykła melatonina mają u tej grupy często wyraźniejszy efekt niż u populacji ogólnej – bo trafiają w rzeczywisty deficyt synchronizacji.

Fragmentacja snu a kontrola wykonawcza

Fragmentowany sen, bez względu na przyczynę (parasomnie, OSA, RLS), obniża wydolność funkcji wykonawczych: hamowania, pamięci roboczej, utrzymania celu. To są dokładnie te domeny, które w ADHD są osłabione. Dlatego w ADHD każdy dodatkowy czynnik fragmentujący sen klinicznie „widać” mocniej.

Współchorobowości neurorozwojowe i lękowe

Dzieci z ADHD mają częściej:

• zaburzenia lękowe,

• ASD,

• tiki,

• opozycyjno-buntowniczość.
  Każdy z tych czynników sam w sobie podnosi prawdopodobieństwo zaburzeń snu (lęki nocne, koszmary, trudności z oddzieleniem od rodzica, nadreaktywność na bodźce w nocy). To tworzy obraz „gęstego” współwystępowania.

Co z lekami?

Stymulanty

• przyjmowane zbyt późno – opóźniają sen;

• przyjmowane wcześnie i dobrze dobrane – czasem poprawiają sen, bo porządkują dzień i redukują wieczorny chaos psychiczny.

Leki niestymulujące (atomoksetyna, guanfacyna, klonidyna)

• mogą poprawiać zasypianie i ciągłość snu,

• klonidyna stosowana u dzieci z ADHD i parasomniami bywa użyteczna (obniża pobudzenie i napięcie).

SSRI / SNRI

• mogą nasilać parasomnie REM-owe (koszmary, rzadziej RBD),

• mogą zaburzać architekturę snu,

• u pacjenta z ADHD + lęk można wtedy łatwo przeoczyć, że sen pogorszył nie sam ADHD, tylko lek.

Dlaczego u dzieci z ADHD częściej jest moczenie nocne?

1. Opóźnione dojrzewanie układu nerwowego – ADHD często idzie w parze z nieco wolniejszym dojrzewaniem pewnych funkcji autonomicznych (kontrola mikcji w nocy).

2. Głębszy / nieregularny sen – dziecko nie wybudza się na sygnał pęcherza.

3. Fragmentacja i parasomnie – paradoksalnie, przy rozchwianych wybudzeniach można mieć i epizody parasomnii, i moczenia.

4. Wspólne tło dopaminergiczne – dopamina ma udział i w ADHD, i w RLS, i częściowo w kontroli mikcji; stąd w niektórych rodzinach widać „pakiet” objawów.

5. Czynniki psychospołeczne – ADHD = częściej konflikt wokół spania, trudniejsza wieczorna rutyna, większy stres → to nie jest główny mechanizm, ale może utrwalać objawy.

W dorosłości to zwykle zanika, ale zostaje „podpis” w postaci większej podatności na inne zaburzenia regulacji nocnej.

Konsekwencje kliniczne

1. Zawsze pytać o sen przy ADHD – u dziecka i u dorosłego. Nie tylko: „czy śpi?”, ale: „kiedy kładzie się spać”, „czy chrapie”, „czy chodzi przez sen”, „czy moczył się w dzieciństwie”.

2. Myśleć o badaniu snu, gdy:

   • ADHD + głośne chrapanie,

   • ADHD + niespokojne nogi,

   • ADHD + nasilone parasomnie,

   • ADHD + niewytłumaczalna senność dzienna.

3. Leczenie snu poprawia ADHD – usunięcie OSA, wyrównanie RLS (czasem samo uzupełnienie żelaza!), melatonina przy DSPS, CBT-I u dorosłych – to wszystko potrafi zmniejszyć nasilenie objawów dziennych.

4. Planowanie farmakoterapii ADHD z uwzględnieniem snu – godzina podania, rodzaj leku, dodanie leku wieczornego obniżającego pobudzenie.

Podsumowanie

• ADHD i zaburzenia snu mają częściowo wspólne mechanizmy: zaburzoną regulację pobudzenia, zmiany w układzie dopaminergicznym/noradrenergicznym, przesunięty rytm dobowy.

• U dzieci z ADHD parasomnie i moczenie nocne występują częściej niż w populacji ogólnej.

• U dorosłych obraz przesuwa się w stronę bezsenności i zaburzeń rytmu okołodobowego, ale „ślad” dziecięcych problemów ze snem bywa widoczny.

• Zaburzenia snu mogą imitować ADHD albo je nasilają, dlatego w ocenie funkcjonowania dziennego nie wolno ich pomijać.