Mechanizmy patogenetyczne łączące depresję i stres z chorobą niedokrwienną serca

W latach siedemdziesiątych ubiegłego stulecia pojawiły się badania wykazujące zwiększoną śmiertelność spowodowaną chorobami sercowo-naczyniowymi w grupie pacjentów z depresją. Wykazano też, że zwiększona umieralność w tej grupie nie jest skutkiem leczenia przeciwdepresyjnego, lecz samej choroby.

Udowodniono również, że depresja jest niezależnym od palenia tytoniu czynnikiem zwiększającym ryzyko choroby niedokrwiennej serca (Glassman i Shapiro, 1998) a u osób z już rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca wykazano związek depresji z gorszym rokowaniem. Przy ocenie po 18 miesiącach od wystąpienia ostrego zawału serca, chorzy z objawami depresji po zawale mieli w badanym okresie 3,5-krotnie większe ryzyko zgonu niż pacjenci bez objawów depresji (Frasure-Smith i wsp., 1995).

Mechanizmy fizjologiczne: Oś LPPN i układ adrenergiczny

Obserwacje te spowodowały podjęcie prób wyjaśnienia mechanizmów patogenetycznych łączących depresję, chorobę wieńcową i zawał. Powstało kilka hipotez, nadal sprawdzanych. Według Musselmana zwiększona podatność osób depresyjnych na rozwój chorób sercowo-naczyniowych może być związana ze zwiększoną w depresji aktywacją układu adrenergicznego i osi LPPN, która prowadzi do obniżonej zmienności rytmu serca, zwiększa skłonność do arytmii komorowej i niedokrwienia mięśnia sercowego w reakcji na stres psychiczny oraz prowadzi do zmian w prawidłowej funkcji płytek krwi (Musselman i wsp.,1998).

Procesy prowadzące do uruchomienia w depresji wymienionych powyżej mechanizmów, prowadzących do zwiększonej podatności na choroby sercowo-naczyniowe i ich niekorzystny przebieg, można wyjaśnić na podstawie znajomości patofizjologii stresu.

Wpływ stresu na układ krążenia

Jak wcześniej powiedziano, depresja nasila oddziaływanie zewnętrznych stresorów i sama oddziałuje jako stresor, a zmiany fizjologiczne obserwowane w depresji przypominają przewlekłą reakcję stresową. Stresor powoduje fizjologiczną odpowiedź zapoczątkowaną w ośrodkowym układzie nerwowym. Dochodzi do:

• wzrostu stężenia katecholamin we krwi,

• przyśpieszenia czynności serca,

• wzrostu ciśnienia tętniczego krwi,

• skurczu naczyń wieńcowych,

• zwiększenia aktywności płytek krwi.

Wpływ tych zmian na układ sercowo-naczyniowy jest modyfikowany przez takie czynniki, jak miażdżyca, wcześniej przebyty zawał serca i stopień wydolności lewej komory serca. Zmiany te mogą zwiększać niestabilność elektryczną serca, co może prowadzić do wyzwolenia arytmii. To z kolei może spowodować nagłą śmierć sercową lub zwiększone zapotrzebowanie serca na tlen i w konsekwencji niedokrwienie mięśnia serca, bądź też zmniejszenie zaopatrzenia serca w tlen, co także powoduje niedokrwienie, prowadząc albo do nagłej śmierci sercowej, albo do zawału serca.

Ponadto występować mogą nagłe zmiany hemodynamiczne i neurohormonalne. Nagły wzrost ciśnienia krwi i poziomu katecholamin sprzyja pękaniu płytek miażdżycowych i powstawaniu zatorów naczyń wieńcowych, powodując zawał serca i nagłą śmierć sercową (Sheps i Sheffield, 2001).

Patofizjologiczny model działań stresu w powiązaniu z depresją, jako czynników wyzwalających zawał serca i nagłą śmierć u osób podatnych, przedstawia poniższy schemat opracowany przez Krantza i wsp. (1996) (za: Sheps i Sheffield, 2001).

Rola stanów zapalnych i genetyki

Wśród czynników, którym przypisuje się rolę mediatorów pomiędzy depresją i stresem a zwiększoną zapadalnością i gorszym przebiegiem chorób układu sercowo-naczyniowego, oprócz wyżej wymienionych już (aktywacja adrenergiczna i osi LPPN, obniżona zmienność rytmu serca, zwiększona skłonność do niedokrwienia mięśnia serca i arytmii, zaburzona funkcja płytek), podnoszone jest znaczenie procesów zapalnych w ścianie naczyń krwionośnych i zmiany w metabolizmie kwasów tłuszczowych. Zwraca się też coraz większą uwagę na znaczenie czynników genetycznych.